Лечение язвенной болезни

Этиологические и патогенетические факторы язвенной болезни      Принципы современного лечения язвенной болезни
Антисекреторные и антацидные средства      Гастропротективные лекарства      Антигеликобактерная терапия

 
         Лечение язвенной болезни антисекреторными и антацидными средствами  
   

 

Антацидные препараты

 Авторы

   

Фармакологическое действие антацидов определяется их химическими и физическими свойствами. Антациды обычно подразделяют на 2 группы (в зависимости от того, какая часть молекулы является наиболее важной): анионные (натрия бикарбонат, кальция карбонат) и катионные (магния гидроокись и алюминия гидроокись). В клинике уже традиционно делят антациды на всасывающиеся и невсасывающиеся. Первые лишь нейтрализуют соляную кислоту, а вторые, кроме того, еще и связывают и адсорбируют ее. К всасывающимся антацидам относятся натрия гидрокарбонат (сода), кальция карбонат (мел), магния карбонат и жженая магнезия. Действие их весьма непродолжительно.

В настоящее время предпочтение отдается невсасывающимся антацидам (альмагель, фосфалюгель, алюминия гидроокись, гелусил-лак, гастал, маалокс), т. к. они обладают большей буферной (нейтрализующей) емкостью. Если продолжительность действия всасывающихся антацидов не превышает 20-30 мин, то у маалокса она достигает 2,5-3 ч (длительность действия определялась при приеме препарата после еды). Невсасывающиеся антациды выпускаются в жидком виде (все гели, маалокс) или в таблетированной форме (гастал, гелусил-лак, маалокс). Таблетки предназначаются для сосания и их не следует разжевывать или сразу проглатывать. Принято считать, что сосательные таблетки обладаютдосга-точно продолжительным и стойким ощелачивающим эффектом. Доказано, что именно невсасывающимся антацидам свойственна цитопротективная активность и минимальные проявления системного действия. Однако Е. И. Ткаченко полагает, что при длительном приеме невсасывающихся антацидов в больших дозах возможно развитие целого ряда побочных эффектов. Так, алюминийсодержащие антациды могут привести к энцефалопатии, дефициту фосфора, запорам; препараты магаия - диарее, остеомаляции, гипермагниемии с брадикардией (у больных с почечной недостаточностью). Автор обоснованно утверждает, что в связи с довольно большим числом побочных эффектов не рекомендуется применять эти препараты длительно в высоких дозировках. Необходимо также помнить и о том, что антациды способны влиять на биодоступность и фармакокинетику многих лекарственных средств.

О. Н. Минушкин подразделяет невсасывающиеся антациды на 3 группы:

1-я - алюминиевая соль фосфорной кислоты (наиболее яркий представитель - фосфалюгель);

2-я - алюминиево-магниевые антациды (на отечественном рынке их представляют маалокс, альмагель, тальцид, магалфил, протаб);

3-я - алюминиево-магниевые препараты с добавлением алги-ната (наиболее яркий представитель - топалкан).

Добавим, что 3-я группа, помимо язвенной болезни, весьма активно используется при различных клинических формах рефлюксной болезни.

Следует признать, что до недавних пор гастроэнтерологи весьма скептически относились к возможности применения антацидов при лечении язвенной болезни, указывая на их низкую эффективность, необходимость частого приема (нередко в высоких дозах), побочные проявления.

Отметим, что наши зарубежные коллеги при назначении любого вида лечения учитывают готовность и желание больного строго следовать их предписаниям. Врач должен быть абсолютно уверен в том, что пациент строго по схеме принимает все рекомендованные ему лекарства. В противном случае больного просто прекращают лечить. Этот фактор становится определяющим при проведении антигеликобактерной терапии, ибо схемы ее иногда настолько сложны, что малейшее отклонение или невыполнение врачебных рекомендаций резко снижает эффективность лечения.

В работах последнего времени антациды "реабилитированы" по многим позициям. Как выяснилось, они обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез. Несомненным достоинством антацидов является и то, что гистологическая картина в формирующемся при их применении рубце на месте бывшей язвы более благоприятна, нежели таковая даже при лечении омепразолом.

Таким образом, сегодня антациды переживают свое второе рождение, которое подтверждается и некоторыми новыми фактами. Доказано, в частности, что для рубцевания язв не требуется высоких доз антацидов, ибо заметной связи между интенсивностью рубцевания язвы и кислотонейтрализующим эффектом нет.

Условно можно выделить 3 диапазона суточной кислотонейтрализующей активности антацидов:

1) низкая - до 200 мэкв/сут;
2) средняя - от 200 до 400 мэкв/сут;
3) высокая - выше 400 мэкв/сут.

Многочисленными мультицентровыми исследованиями установлено, во-первых, что даже суточная кислотонейтрализующая способность алюминий- и магнийсодержащего антацида в 100- 200 мэкв достоверно обеспечивает более высокую частоту рубцевания язвы, чем плацебо. При увеличении же суточной кислото-нейтрализующей активности до 200 мэкв частота рубцевания возрастает до 75%. Дальнейшее повышение суточной кислотонейтрализующей способности - до 200-600 мэкв - обеспечивает лишь умеренный рост (до 10%) заживлений, а последующее увеличение доз, напротив, сопровождается уменьшением частоты рубцевания. (Из таблицы отчетливо видно, что разные лекарственные формы маалокса, вне зависимости от частоты приема, способны обеспечить суточную кислотонейтрализующую активность любого диапазона и тем самым обусловить четкий лечебный эффект.)

Сравнительная характеристика различных лекарственных форм препарата "Маалокс"

Кислото-нейтрализующая
активность (мэкв)
при назначении

суспензия

таблетки

маалокс 70

5 мл 1 ч/л

10 мл 2 ч/л

15 мл 1с/л

1 таблетка

5 мл 1 ч/л

10 мл

2 ч/л

15 мл

1 с/л

4 раза в сутки

54

108

162

72

140

280

420

6 раз в сутки

81

162

243

108

210

420

630

8 раз в сутки

108

216

324

144

280

560

840

Сокращения: ч/л - чайная ложка, с/л - столовая ложка.

Во-вторых, удалось доказать, что антацидные препараты, содержащие гидроокись алюминия и магния, обладают цитопротективными свойствами за счет усиления секреции простагландинов.

Выявлено, маалокс вызывает определенные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке желудка, а именно:

а) миграцию молодых клеток шеечной зоны в поверхностный слой;
б) увеличение митотической активности;
в) выраженное слизеотделение.

К тому же антациды обладают способностью поддерживать эффективную микроциркуляцию в слизистых оболочках гастродуоденальной области, несмотря на продолжающееся действие повреждающих факторов.

Чрезвычайно ценно и то, что антациды значительно улучшают качество рубцевания язвы, проявляющееся прежде всего отсутствием эрозивных изменений в периульцерозной зоне и самом рубце. Кроме того, в зоне рубцевания увеличивается толщина стенки желудка, уменьшается дилатация желез, нормализуется дифференциация железистых клеток, стимулируется развитие капиллярной сети в подслизистом слое. Зрелость клеток рубца несомненно служит залогом стойкости ремиссии. Все вышеизложенные факты указывают на реальную возможность использования антацидов для "долечивания" пациентов с обострением язвенной болезни, прошедших курс антигеликобактерной терапии.

Таким образом, на сегодняшний день антациды из препаратов, химически подавляющих кислотно-пептический фактор, превратились в агенты ограниченно патогенетического действия, которым присущи:

1) снижение активности "агрессивных" факторов (связывание соляной кислоты, адсорбция пепсина, лизолецитина и желчных кислот);
2) усиление защитных возможностей слизистых оболочек гастродуоденальной зоны (цитопротективное действие, качественное улучшение процесса рубцевания язв).

По мнению О. Н. Минушкина, с помощью маалокса можно проводить монотерапию язвенной болезни и достигать рубцевания в 72-86% случаев. При этом обязательным условием является неосложненное течение язвы и ее размер, не превышающий 1,2 см в диаметре, что встречается не так уж часто.

Язвенная болезнь тяжелого течения, с частыми рецидивами или размерами язв, превышающими 1,62 см, требует сочетанной терапии с Н2-рецепторными блокаторами, которые допустимо использовать в меньших дозах. Современные антациды, по мнению многих гастроэнтерологов, можно смело вкшочить в группу (базисных противоязвенных средств. Необходимо, однако, отметать, что антациды, содержащие гидроокись алюминия и магния, нельзя прописывать с профилактической целью и длительными курсами, ибо, как указывалось выше, существует риск развития нарушений эвакуаторной функции ЖКТ (запоры) и (реже) энцефалопатии.

Антациды целесообразно назначать при ранних болях - через 30 мин - 1 час после еды, а при поздних - через 2-2,5 ч после еды и дополнительно - перед сном. Если же ритм болей не отличается определенностью, антациды следует принимать через 1 ч после еды 3 раза в день и перед сном. Рекомендуемые дозы и частота приема для разных лекарственных форм неодинаковы.

Вероятно, время покажет значение и место антацидов в лечении язвенной болезни. Не исключено, что именно антациды станут препаратами выбора для лечения больных в фазе ремиссии, формирования рубца, репарации, а также при высоком уровне эрадикации Helicobacter pylori и после успешной антигеликобактерной терапии. Для этого необходимы сравнительные мультицентровые контролируемые исследования.

Лечение язвенной болезни антисекреторными и антацидными средствами