Лечение язвенной болезни

Этиологические и патогенетические факторы язвенной болезни      Принципы современного лечения язвенной болезни
Антисекреторные и антацидные средства      Гастропротективные лекарства      Антигеликобактерная терапия

 
         Фармакотерапия, эрадикация Helicobacter pylori  
   

 

Двойная терапия

 Авторы

   

Двойная терапия - сочетание в разных вариантах и комбинациях двух лекарственных препаратов, принадлежащих к антибактериальным (антигеликобактерным) средствам.

Первые варианты двойной терапии включали препараты коллоидного висмута (де-нол, трибимол, вентрисол) в стандартных дозах по 120 мг 3 раза в день за 40 мин до еды и на ночь или по 240 мг за 40 мин до завтрака и ужина, а иногда через 1,5-2 ч после ужина; либо

а) амоксициллин по 0,5-1,0 г 2-3 раза в сутки после еды;
б) кларитромицин по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день;
в) метронидазол по 500 мг 4 раза в день после еды.

С. S. Goodwin и соавт. сообщали (1988), что при совместном применении препаратов висмута с метронидазолом показатель эрадикации Helicobacter pylori достигал 91% у больных с повышенной чувствительностью к данному антибиотику и только 20% - у пациентов, толерантных к нему. В связи с этим авторы рекомендуют обязательное предварительное определение чувствительности к имидазольным производным. При тестировании многих штаммов микроба резистентность к нитроимидазолам оказалась весьма высокой - 60% (F. Megrand и соавт., 1994). По материалам тех же исследователей, резистентность к кларитромицину существенно ниже (около 5%), хотя в отдельных случаях она достигала 9,8%. В США резистентность Helicobacter pylori к макролидам значительно выше, чем в Европе, что иногда заметно сказывается на показателе эрадикации Helicobacter pylori.

Попыткой избавиться от возможного влияния метронидазола на исход лечения стала широкая апробация сочетания блокаторов протонной помпы (омепразол) в дозе 20-40 мг в сутки с амоксициллином или кларитромицином. Омепразол обеспечивал длительное подавление кислотообразования (не менее 18 ч) с поддержанием показателя рН содержимого желудка выше 3, что предопределяло оптимальные условия для эрадикации Helicobacter pylori. Правда, R. Logan и соавт. (1995) установили, что под влиянием омепразола колонии Helicobacter pylori активно "перемещались" в слизистую оболочку тела желудка, а также погружались из устья ямок в более глубокие их участки, чем и объясняется большой разброс в результатах лечения, особенно в тех случаях, когда для контроля использовались параллельные биопсии из тела и антрального отдела желудка. Оптимальные результаты, однако, были получены при назначении омепразола 2 раза в день по 20 мг и сочетании его с антибактериальной терапией (амоксициллин) по крайней мере в течение 2 недель. Показатель эрадикации Helicobacter pylori колебался от 24 до 93% (Е. A. J. Rauws, R. W. М. van der Hulst, 1995). От назначения метронидазола в составе двойной терапии предостерегают Noach и соавт. (1994). По их наблюдениям, показатель эрадикации Helicobacter pylori при 2-недельном использовании омепразола и амоксициллина относительно невысок - 55%.

Изучая механизм двойной терапии, A. F. Goddard и соавт. (1996) обнаружили, что омепразол не только закономерно снижает кислотную секрецию, но и повышает выделение ампициллина вместе с желудочным соком, что, по-видимому, оказывает более активное губительное действие на Helicobacter pylori.

Многие авторы признают удачной комбинацию омепразола с кларитромицином, т. к. этот антибиотик при сравнении его с другими представителями макролидов имеет некоторые преимущества: он кислотоустойчив и хорошо растворяется при низких значениях рН. Кроме того, в отличие от остальных макролидов, кларитромицин обладает способностью накапливаться в слизистой оболочке желудка, чем объясняется относительно высокий показатель эрадикации Helicobacter pylori (около 50%) даже при монотерапии.

В целом сочетание кларитромицина с омепразолом обеспечивало весьма неплохой показатель эрадикации Helicobacter pylori, который колебался от 61 до 72% (R. W. М. van der Hulst, G. N. J. Tytgat, 1995). Полагают, что в дальнейшем при более широком использовании кларитромицина, стоимость которого довольно высока, его эффективность может снизиться за счет роста кларитроми-цинустойчивых форм Helicobacter pylori.

Результаты многоцентровых исследований показали, что в группе больных с дуоденальной язвой, получавших омепразол в течение 4-5 недель, число рецидивов через 3-5 месяцев (в отдельных наблюдениях) в 4 раза превышало таковое во второй группе пациентов, принимавших омепразол в сочетании с амоксицилли-ном в течение 2 недель.

И все же анализ большинства работ, содержащих данные как открытых наблюдений, так и контролируемых исследований, заставляет признать, что показатель эрадикации Helicobacter pylori при двойной терапии редко достигает даже 80%, что конечно же не устраивает гастроэнтерологов, которые не прекращают поиск новых антигеликобактерных схем. За видимой простотой и доступностью (нередко подкупающей больных) кроется недостаточно высокий лечебный эффект, хотя именно он и должен составлять основную ценность любой антигеликобактерной терапии.

Столь сдержанная оценка двойной терапии отнюдь не означает, что к ней вообще не стоит прибегать в клинической практике лечения пациентов с язвенной болезнью. Вместе с тем нельзя не признать, что при назначении двойной терапии существует предел величины показателя эрадикации Helicobacter pylori, который, если судить объективно, вовсе не оптимален, и его, по-видимому, можно повысить за счет поиска и применения новых комбинаций и увеличения числа компонентов в схеме.

Одна из возможных модификаций двойной терапии представлена в серии работ немецких исследователей Е. Bayerdorffer и соавт. (1995) и J. Labenz и соавт. (1995). Основываясь на материале, содержащем сведения почти о 300 больных (с использованием плацебо в качестве контроля), они выявили, что увеличение суточной дозы амоксициллина до 2,25 г, а омепразола - до 120 мг с последующим ее 2-недельным снижением до 20 мг к исходу 6-й недели резко повысило показатель эрадикации Helicobacter pylori (до 91%). По их данным, показатели заживления язв и эрадикации Helicobacter pylori оказались одинаковыми. Авторы проследили и отдаленные результаты: через 1 год у больных, лечившихся по новой схеме, частота рецидивов при сохраняющейся эрадикации Helicobacter pylori составила всего 1,6%, а в группе больных, принимавших плацебо,- 49%. Комментарии здесь излишни. Низкий показатель частоты рецидивов не позволяет, тем не менее, говорить об излечении больных, потому как сроки отдаленных наблюдений все же весьма невелики. Этими же исследователями получены аналогичные результаты и при назначении 80 мг омепразола. Однако обе представленные схемы очень трудно применить в повседневной практике, ибо большие дозы дорогостоящего омепразола делают такое лечение просто недоступным. Видимо поэтому работы немецких авторов не получили должной поддержки со стороны гастроэнтерологов.

Наверное, правы A.J. de Cross и B.J. Marshall (1993), рассматривающие двойную терапию как один из вариантов резервного лечения, к которому следует прибегать только при подтверждении толерантности больных к другим антигеликобактерным средствам. Не стоит, вероятно, забывать и о том, что двойная терапия крайне редко сопровождается побочными эффектами, а в наше время, изобилующее подобными реакциями разной этиологии, это обстоятельство весьма существенно. Правда, у больных с повышенной чувствительностью к пенициллину назначение амоксициллина нецелесообразно, т. к. оно чревато неожиданными серьезными осложнениями (G. N. J. Tytgat, 1995). R. Н. Hunt (1997) рассматривает современный вариант двойной терапии (представитель семейства омепразола в сочетании с кларитромицином или амоксициллином) как первую линию терапии, сопровождающуюся небольшим числом побочных проявлений и высоким процентом ирадикации Н. pylori.

Недавно (1997 г.) в США предложен метод двойной терапии, проводимой в течение двух недель. В нем используется новый аналог омепразола (Prilocek) в дозе 40 мг однократно в сочетании с кларитромицином (Bioxin) в дозе 1,5 г, принимаемым в течение одних суток. В последующем проводится "долечивание"прилосе-ком по 20 мг в сутки. Лечебный эффект применения такого метода высокий, эрадикация Н. pylori достигает 90%.

Фармакотерапия, эрадикация Helicobacter pylori