Лечение язвенной болезни

Этиологические и патогенетические факторы язвенной болезни      Принципы современного лечения язвенной болезни
Антисекреторные и антацидные средства      Гастропротективные лекарства      Антигеликобактерная терапия

 
         Фармакотерапия, эрадикация Helicobacter pylori  
   

 

Практические рекомендации

 Авторы

   

Опираясь на весьма объемный, но подчас противоречивый материал об антигеликобактерной терапии, представленный в этой главе, необходимо выработать практические рекомендации, которые непременно должны выполняться врачами-гастроэнтерологами при лечении больных с обострением язвенной болезни, а также в период ее ремиссии.

Итак, основу лечебной стратегии при обострении всегда должна составлять одна из схем антигеликобактерной терапии, обеспечивающая высокий показатель эрадикации микроба (80-90% и выше).

Твердо установлено, что успешное излечение от геликобактерной инфекции у больных с Helicobacter-ассоциированной язвой вне зависимости от ее локализации сопровождается улучшением клинической картины, устранением болей в животе и диспептических жалоб, скорейшим заживлением язвенного дефекта, заметным снижением числа рецидивов и осложнений в течение последующего ряда лет.

Несмотря на содержащиеся в Консенсусе Национального института здоровья США (1994) рекомендации об обязательном назначении антисекреторных препаратов, в литературе постоянно обсуждается альтернативная схема тройной терапии, не включающая таковых, но позволяющая достигнуть высокого показателя эрадикации Helicobacter pylori (> 80%), правда, почти у 1/3 больных она сопровождается побочными проявлениями. По мнению Е. A. J. Rauws, разделяемого G. N. J. Tytgat и др., на сегодняшний день существует достаточно много антигеликобактерных схем лечения, которые уже подробно обсуждены и могут быть суммированы.

Очевидно, идеальная лекарственная комбинация зависит от нескольких факторов. Прежде всего, результаты антигеликобактерного лечения определяются соотношением имидазол/макролидной чувствительности (толерантность, резистентность) Helicobacter pylori и способности (и желания) больного выполнять все врачебные рекомендации, до сего времени почти не принимавшейся во внимание отечественными гастроэнтерологами. Далее, нужно помнить, что у 5-10% населения имеет место аллергия к препаратам пенициллинового ряда. К тому же у некоторой части больных эрадикация Helicobacter pylori не достигается вовсе, несмотря на соблюдение больными схемы лечения и чувствительность микроба ко всем компонентам назначенной врачом схемы, что еще раз свидетельствует о существовании пока неясных внутренних механизмов резистентности Helicobacter pylori (резистентные штаммы?), тормозящих достижение должного эффекта.

По мнению большинства гастроэнтерологов, в основе лечения должна все же лежать стандартная тройная схема, которая предусматривает возможность появления побочного действия препаратов и наличие метронидазолрезистентных штаммов, резко снижающих показатель эрадикации Helicobacter pylori (курс - 1-2 недели).

Последние несколько лет в качестве альтернативы рекомендуются либо вариант тройной терапии, включающей омепразол, кларитромицин и амоксициллин и учитывающей возможную резистентность к кларитромицину, либо квадротерапия (омепразол в сочетании со стандартной тройной терапией) в течение 1 недели. По данным G. N. J. Tytgat, с помощью квадротерапии удалось достичь ремиссии в 97,8% случаев (!) при лечении почти 500 пациентов с язвенной болезнью.

Наиболее эффективные схемы антигеликобактерной терапии

Схема

Длительность лечения (недели)

Висмут - Метронидазол - Тетрациклин

1

Висмут - Метронидазол - Тетрациклин

2

Висмут - Метронидазол - Амоксициллин

1

Висмут - Метронидазол - Амоксициллин

2

Омепразол (1 раз в день) - Амоксициллин

2

Омепразол (2 раза в день) - Амоксициллин

2

Омепразол (1 раз в день) - Кларитромицин

2

Омепразол (2 раза в день) - Кларитромицин

2

Омепразол - Кларитромицин - Метронидазол

2

Омепразол - Кларитромицин - Амоксициллин

1

Омепразол - Висмут - Метронидазол - Тетрациклин

1

W. A. de Boer и G. N.J. Tytgat отдают предпочтение 1-недельной квадротерапии, предполагая, что именно она обеспечивает наиболее высокий показатель эрадикации Helicobacter pylori и независимость конечного результата от резистентности к метронидазолу. Авторы относят ее к "эмпирической" и считают, что она показана любому больному с "Helicobacter pylori-ассоциированной язвой" без предварительного определения у него резистентности к метронидазолу.

Разумеется, врачу не следует забывать о материальных возможностях пациента, ибо стоимость квадротерапии значительно выше, чем таковая у стандартной тройной терапии, особенно если учесть необходимость последующего приема омепразола в течение 3-4 недель. (Омепразол можно заменить и более современными блокаторами протонной помпы - лансопразолом и пантопразолом, но и эти препараты весьма дороги.)

В практике используется также комбинированный препарат хеликоцин, содержащий в блистере 2 таблетки - амоксициллин (750 мг) и метронидазол (500 мг). Результаты микробиологических исследований показали, что оба антибиотика оказывают синергическое действие на Helicobacter pylori. Важно отметить, что до сего времени не было выявлено амоксициллинрезистентных штаммов Helicobacter pylori. Обе таблетки рекомендуется принимать одновременно 3 раза в день; курс лечения - 12 дней. Доза снижается у больных с тяжелой почечной недостаточностью (при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин). Возможно, хеликоцин найдет широкое применение в недалеком будущем.

После купирования обострения, достижения успешной эрадикации Helicobacter pylori и заживления язвы (эндоскопия показывает рыхлый "красный" рубец, окруженный воспаленной слизистой оболочкой (дуоденит), нередко с расположенными вокруг эрозиями) наступает фаза клинико-эндоскопической ремиссии - длительной репарации слизистых оболочек,- влекущая за собой изменение целей и задач лечения. Сроки ремиссии весьма индивидуальны - от нескольких месяцев до нескольких лет; у некоторых больных (в случае отсутствия у них реинвазии Helicobacter pylori) возможно полное выздоровление. Необходимо признать, что в настоящее время тактика ведения больного в этот непростой как для врача, так и для пациента период болезни еще только разрабатывается. Идет активный поиск оптимальных сочетаний лекарственных средств, относящихся к группе базисных.

Совершенно очевидно, что, согласно общепринятой схеме лечения язвенной болезни, после завершения любой антигеликобактерной схемы следует "долечивание" (см. табл. 2.1) Н2-гистаминрецепторными блокаторами, либо блокаторами протонной помпы, либо гастропротекторами. (Считается, что препараты надо назначать в полной лечебной дозе: ранитидин - 300 мг на ночь однократно, фамотидин - 40 мг однократно, омепразол - 20-40 мг утром.).

После "долечивания" рекомендуется переходить к "комплексной терапии", включающей индивидуально подобранную, но достаточно разнообразную диету, режим труда и быта, дозированные физические нагрузки, ограничение "стрессов", полный отказ от курения.

Что касается лекарственной терапии, то она допускает варианты: это могут быть и современные антациды (которые именно в этот период способны обеспечить полноценное восстановление слизистой, адекватную продукцию слизи, образование "белого" рубца или полное восстановление слизистой - restitutio adintegrum), и Н2-гистаминрецепторные блокаторы 2-4-го поколений (пока не ясно, в полной или половинной дозе), и гастропротекторы - сукральфат и коллоидные соединения висмута (до 28 дней). В период ремиссии, длящейся у некоторых больных годами, необходим периодический контроль активности Helicobacter-инфекции, эрадикационного статуса Helicobacter pylori и развития реинфекции Helicobacter pylori.

По-видимому, первый срок - один год после курса антигеликобактерной терапии и эрадикации микроба. В случае обнаружения Helicobacter pylori (реинфекция), даже без наличия язвы (?), показан повторный курс антигеликобактерной терапии (тройная терапия с измененными "участниками" или квадротерапия с омепразолом). При отсутствии реинфекции (отрицательные анализы на наличие Helicobacter pylori) продолжается прежнее лечение.

Дальнейшие контрольные сроки пока не установлены, однако, как мы полагаем, подобные исследования нужно повторять (вместе с эндоскопией) каждые 6 месяцев. При сохраняющейся эрадикации Helicobacter pylori применяются 2 метода контроля - морфологический и биохимический.

В ходе наблюдений отдаленных результатов были попытки использовать методы, основанные на выявлении специфических антигеликобактерных антител классов А и G в сыворотке крови, плазме или капиллярной крови. В. Т. Cutler и V. М. Prasad измерили уровень специфического IgG через 12-21 месяц после эрадикации Helicobacter pylori. Оказалось, что лишь у 20% пациентов происходило снижение концентрации этого специфического антитела. Авторы обоснованно заключают, что даже в отдаленные сроки после эрадикации Helicobacter pylori нельзя ожидать появления серонегативности) т е. серологический контрбль в полной мере не может служить полноценной альтернативой другим шщепризнанным методам оценки эрадикации Helicobacter pylori.

С позиции современной стратегии лечения язвенной болезни трудно говорить о ее вторичной профилактике в прежнем понимании, поскольку в "догеликобактерную эпоху" она заключалась в многолетнем приеме какого-либо одного средства (чаще всего Н2-гистаминрецепторного блокатора), доза которого составляла половину от лечебной. Возможно, такая терапия (с некоторыми изменениями в интервале времени и длительности приема) оправдана и теперь, но научных подтверждений пока не получено. Не исключено, что в качестве профилактических средств более предпочтительными и дешевыми окажутся антациды.

В апреле 1997 г. Российской группой по изучению Helicobacter pylori были предложены развернутые "Рекомендации", находящиеся в полном соответствии с Положением по лечению язвенной болезни, принятом в США в 1994 г. Эти " Рекомендации" - явление крайне прогрессивное, ибо теперь у врача-терапевта появилась реальная возможность осуществлять в амбулаторной практике терапию язвенной болезни в соответствии с новейшими о ней представлениями. Основу лечения, согласно "Рекомендациям", составляет тройная терапия, которая включает либо омепразол или его аналоги, либо коллоидный висмут; возможна ее трансформация в квадротерапию.

Как уже отмечалось, в настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеются 2 препарата омепразола: лосек и зероцид. Оба препарата в равных дозах обладают одинаково мощным антисекреторным эффектом, сохраняя необходимый уровень рН до 18 ч. И лосек, и зероцид долго хранятся, не теряя антисекреторных свойств. Отметим, что зероцид в 2 раза дешевле, чем лосек, а в наши дни это имеет немаловажное значение. Другие аналоги омепразола и зероцида (генерики), выпускаемые несколькими индийскими фармацевтическими предприятиями, не могут составить им конкуренции, поскольку обладают меньшей активностью и легко разрушаются при хранении (ограниченный срок хранения).

В "Рекомендациях" приводится несколько схем антигеликобактерной терапии. Составители не отдают предпочтения ни одной из них. Некоторые положения, на наш взгляд, спорны. Так, во все схемы антигеликобактерной терапии включены Н2-блокаторы наравне с блокаторами протонной помпы, хотя хорошо известно, что даже удвоенные дозы H2-блокаторов 2 и 3-го поколений не обеспечивают длительного (до 18 ч) сохранения нужного уровня рН, при котором эффект антиоиотиков оптимальный. Возможно, решить эту важнёйшую задачу поможет ранитидин-висмут цитрат (пилорид).

Нам представляется значимым одно из положений "Рекомендаций", согласно которому повторение антигеликобактерного лечения в случае "ненаступившей" эрадикации Helicobacter pylori при первом ее назначении нецелесообразно. (Об этом пока нет никаких сведений в зарубежной литературе.)

Не менее важно и утверждение о том, что выявление Helicobacter pylori в организме больного через 1 год после антигеликобактерной терапии следует расценивать как рецидив той же самой инфекции, а не реинфекцию, в связи с чем вполне резонно назначать более мощную схему для повторной эрадикации Helicobacter pylori.

Существенным недостатком "Рекомендаций" является, на наш взгляд, отсутствие в них даже упоминания о необходимости и ценности "долечивания" больных по окончании любой из схем антигеликобактерной терапии. Возможно, их составители полагают, что данная проблема выходит за рамки "Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori взрослых при язвенной болезни", но такая постановка вопроса вряд ли правомерна, ибо сегодня эрадикацию Helicobacter pylori нельзя искусственно "вычленить" из общей схемы терапии язвенной болезни. Отнюдь не случайно почти во всех применяемых зарубежными коллегами схемах антигеликобактерной терапии присутствует "долечивание" - либо омепразолом, либо Н2-гистаминрецепторными блокаторами, - которое, правда, ограничивается 4-6 неделями.

Завершая раздел, хочется еще раз подчеркнуть, какое большое значение имеет широкое внедрение опубликованных "Рекомендаций" в повседневную практическую деятельность гастроэнтеролога. Однако для разработки отечественных стандартов лечения с использованием разных схем антигеликобактерной терапии потребуется проведение многоцентровых исследований с применением двойного слепого контроля, ибо открытых наблюдений для этого недостаточно.

Фармакотерапия, эрадикация Helicobacter pylori