Лечение язвенной болезни

Этиологические и патогенетические факторы язвенной болезни      Принципы современного лечения язвенной болезни
Антисекреторные и антацидные средства      Гастропротективные лекарства      Антигеликобактерная терапия

 
         Фармакотерапия, эрадикация Helicobacter pylori  
   

 

Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

 Авторы

   

Российская гастроэнтерологическая ассоциация Российская группа по изучению Helicobacter pylori

Принято на научной конференции "Язвенная болезнь и рак желудка. Новые взгляды в эру Helicobacter pylori", посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В. X. Василенко. Москва, 21 апреля 1997 г.

Рекомендации обсуждены во время "круглого стола", в котором принимали участие
академик РАМН Ф. И. Комаров, академик РАМН В. В. Серов,
академик РАМН В. Т. Ивашкин, академик РАЕН А. В. Калинин,
член-корреспондент РАЕН И. А. Морозов, профессор Л. И. Аруин,
профессор П. Я. Григорьев, профессор А. Р. Златкина,
профессор С. И. Раппопорт, профессор Г. В. Цодиков,
профессор О. Н. Минушкин, профессор Л. П. Мягкова,
профессор А. А. Шептулин, профессор В. И. Погромов,
к. м. н. В. А. Исаков, к. м. н. Т. Л. Лапина.

 

Необходимость разработки данных рекомендаций продиктована следующими обстоятельствами:

1. Инфекция Helicobacterpylori (Helicobacter pylori) - одна из самых распространенных среди известных на сегодняшний день.

2. Бактерия Helicobacterpylori является причиной развития геликобактерного хронического гастрита, важнейшим фактором патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (мальтомы), а также рака желудка.

3. Уничтожение (эрадикация) Helicobacterpylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц приводит:

  •  к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка;
  •  к значительному снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  •  к гистологической ремиссии мальтомы желудка;
  •  возможно, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка.

4. Эрадикация Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц - труднейшая проблема клинической гастроэнтерологии, связанная также с решением сложных организационных задач.

5. Неадекватное и (или) неправильное лечение инфекции Helicobacter pylori приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерий, устойчивых к действию известных антибиотиков.

Диагностика инфекции Helicobacter pylori

Первичная диагностика

Диагностика инфекции Helicobacter pylori должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:

  1.  Бактериологический: посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду.
  2.  Морфологический;
    1.  "золотой стандарт" диагностики Helicobacter pylori: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старри, Генте;
    2.  цитологический: окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.
  3. Дыхательный: определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, выделяющихся в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Helicobacter pylori.
  4.  Уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка, помещенном в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры обнаружение бактерии одним из описанных методов является достаточным для первичного диагноза инфекции Helicobacter pylori и для начала антигеликобактерной терапии.

Диагностика эрадикации Helicobacter pylori

Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение бактерии Helicobacterpylori (как вегетативной, так и кокковидной форм) в желудке и двенадцатиперстной кишке человека.

1. Диагностика эрадикации Helicobacter pylori должна осуществляться не ранее 4-6 недель после окончания курса антигеликобактерной терапии либо окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.

2. Диагностика эрадикации Helicobacter pylori осуществляется, как минимум, двумя из указанных диагностических методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследовать 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат - из антрального отдела.

3. Цитологический метод для установления эрадикации Helicobacter pylori не применяется.

Скрининг и методы, позволяющие снизить стоимость диагностики инфекции Helicobacter pylori

Для проведения скрининга чаще всего применяются методы, основанные на обнаружении специфических антигеликобактерных антител классов А и G в сыворотке, плазме или капиллярной крови обследуемых лиц. Целесообразно применять следующие серологические методы:

1. Иммуноферментный анализ.

2. Экспресс-тесты на основе иммунопреципитации или иммуноцитохимии с использованием в качестве пробы капиллярной крови больных и цветовым усилением продуктов реакции.

Экспресс-тесты удешевляют процесс первичной диагностики инфекции Helicobacterpylori. Нельзя использовать экспресс-тесты для определения эрадикации Helicobacter pylori после лечения.

Лечение инфекции Helicobacter pylori

Показания к лечению инфекции Helicobacter pylori

На основании отечественного и зарубежного научного и клинического опыта показанием к антигеликобактерной терапии как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori.

Принципы лечения

Основой лечения служит комбинированная (трехкомпонентная) терапия, ибо она:

  •  уничтожает бактерию Helicobacterpylori как минимум в 80% случаев (по результатам контролируемых исследований);
  •  не вызывает вынужденной отмены антибактериальных препаратов и прекращения их приема пациентом из-за возникновения побочных эффектов (допустимая величина случаев прекращения лечения - 5%);
  •  является эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней.

Схемы лечения

1. 1-недельная тройная терапия блокаторами НуК+-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол по 40 мг 2 раза в день, или лансопразол по 30 мг 2 раза в день) совместно:

• с метронидазолом по 400 мг 3 раза в день (или тинидазолом по 500 мг 2 раза в день) + кларитромицином по 250 мг 2 раза в день
или
• амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день + кларитромицином по 500 мг 2 раза в день
или
• амоксициллином по 500 мг 3 раза в день + метронидазолом по 400 мг 3 раза в день.

2. 1-недельная тройная терапия с применением препаратов висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута, или субсалицилат висмута) в стандартной дозировке 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) в сочетании:

• с тетрациклином по 500 мг 4 раза в день + метронидазолом по 250 мг 4 раза в день
или
• тинидазолом по 500 мг 2 раза в день.

3. 1-недельная квадротерапия (позволяет добиться эрадикации штаммов Helicobacterpylori, устойчивых к действию известных антибиотиков) с применением блокаторов Н+/К+-АТ-Фазы в стандартной дозировке 2 разав день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол по 40 мг 2 раза в день, или лансопразол по 30 мг 2 раза в день) в сочетании:

• с препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута, или салицилат висмута) по 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) с добавлением: тетрациклина по 500 мг 4 раза в день + метронидазола по 250 мг 4 раза в день или тинидазола по 500 мг 2 раза в день.

4. Схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-рецепторов гистамина:

• Ранитидин 300 мг/день или фамотидин 40 мг/день + амоксициллин 2000 мг/день + метронидазол (тинидазол) 1000 мг/день в течение 1-2 недель.

• Ранитидин-висмут-цитрат по 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином по 500 мг 4 раза в день + метронидазолом по 250 мг 4 раза в день в течение 2 недель (длительность лечения 14 дней).

• Ранитидин-висмут цитрат по 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином по 500 мг 2 раза в день в течение 2 недель.

• Ранитидин-висмут-цитрат по 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином по 250 мГ 2 раза в день + метронидазолом (тинидазолом) по 500 мг 2 раза в день в течение 1 недели.

Правила применения антигеликобактерной терапии:

1. Если по окончании лечения не происходит эрадикации Helicobacter pylori, повторять ее не рекомендуется, ибо это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов антибактериальной схемы (производным нитроимидазола, макролидам).

2. Если применение одной, а затем и другой схемы лечения не приводит к эрадикации Helicobacter pylori, следует определить чувствительность штамма Helicobacterpylori ко всем антибиотикам, включенным в данные схемы.

3. Появление бактерии в организме больного спустя 1 год после лечения расценивается как рецидив инфекции (а не реинфекция), которая требует назначения более эффективной антигеликобактерной схемы.

Заключение

Ни одна из вышеприведенных антигеликобактерных схем не обеспечила 100% эрадикации Helicobacter pylori за длительный период их применения. По мере получения новых данных об эффективности антигеликобактерных схем (как в России, так и за рубежом) Российская гастроэнтерологическая ассоциация и Российская группа по изучению Helicobacterpylori обязуются ежегодно на Российских гастроэнтерологических неделях представлять внесенные дополнения и изменения в настоящие рекомендации.

Фармакотерапия, эрадикация Helicobacter pylori