Лечение язвенной болезни

Этиологические и патогенетические факторы язвенной болезни      Принципы современного лечения язвенной болезни
Антисекреторные и антацидные средства      Гастропротективные лекарства      Антигеликобактерная терапия

 
           
   

 

Фармакотерапия, ориентированная на эрадикацию Helicobacter pylori

 Авторы

   

Лечение любого заболевания в идеале должно быть этиотропным и патогенетическим. Однако материалы, изложенные в разделе об этиологии и патогенезе язвенной болезни, убедительно свидетельствуют о том, что на сегодняшний день Helicobacter pylori нужно рассматривать не как этиологический фактор язвенной болезни, а как один из важных "участников" патогенеза данного заболевания.

Этим обстоятельством объясняется появление термина "Helicobacter pylori-ассоциированная язвенная болезнь (язва)" и кардинальное изменение стратегии лечения подобных больных, основу которой составляет та или иная форма антигеликобактерной терапии. Ее проведение является абсолютно оправданным и необходимым, а с 1994 г. - и узаконенным, ибо существует реальная возможность значительного уменьшения числа рецидивов и даже полного излечения больного на фоне начального достижения и последующего стойкого поддержания эффективной эрадикации микроба.

Если в 1990 г. в рекомендациях Международной рабочей группы, созданной на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее, проведение антигеликобактерной терапии было показано лишь пациентам с трудноподдающейся или резистентной к обычному лечению язвенной болезнью, а также больным с неблагополучным анамнезом (осложнение), то уже в 1995 г., согласно Положению, принятому Национальным институтом здоровья США, такому лекарственному воздействию подлежат все больные с "Helicobacter-ассоциированной язвенной болезнью" при любой ее локализации, будь то впервые выявленное заболевание или его рецидив. Весной 1997 г. это Положение поддержали и российские гастроэнтерологи, что нашло отражение в соответствующих рекомендациях по лечению Helicobacter pylori-инфекции у больных язвенной болезнью (см. Рекомендации).

Чрезвычайно важно отметить, что факт эндоскопической верификации дуоденальной язвы служит показанием для назначения антигеликобактерной терапии в то время как медиогастральные формы требуют исключения злокачественной природы изъязвления. К сожалению, сегодня далеко не все медицинские учреждения, особенно неспециализированные, располагают такими возможностями. В мировой практике для диагностики Helicobacter pylori применяются различные методы: бактериологический, цитологический (мазки-отпечатки), дыхательный - с использованием меченой 13С- и 14С-мочевины, а также уреазный тест, однако "золотым стандартом" признан морфологический метод со специальными окрасками гистологических препаратов. С целью проведения первичного скрининга для установления необходимости антигеликобактерной терапии определяют в крови антитела классов А и G и динамику их титров иммуноферментным анализом.

Напомним, что основная цель антигеликобактерного лечения - эрадикация Helicobacter pylori. Ее должны подтвердить как минимум 2 диагностических исследования, проведенных разными методами не ранее чем через 4 - 6 недель после окончания любой из лечебных схем. При морфологическом методе диагностики обычно используются 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из его антрального отдела. Под эффективной эрадикацией подразумевается "исчезновение" вегетативных и кокковидных форм Helicobacter pylori, ибо последние особенно устойчивы к антибактериальному лечению.

По мнению Е. A. J. Rauws и R. W. М. van der Hulst , снижение титра антител IgG в 2 раза через 3-6 месяцев после окончания лечения служит весомым признаком эрадикации Helicobacter pylori и не требует подтверждения инвазивными методами диагностики. (Однако, как мы полагаем, это утверждение спорно.) Важной особенностью Helicobacter pylori является ее способность относительно легко поддаваться воздействию различных антибиотиков в условиях in vitro и быть крайне "разборчивым" к влиянию тех же агентов in vivo, в связи с чем необходимо уже в начале обострения применять многокомпонентные схемы лечения (2-4 препарата), предполагающие разноплановое вмешательство в обменные процессы микробной клетки с целью ее разрушения. Нередко результаты лечения отличаются в разных центрах, и они трудно сопоставимы. Иногда это зависит от неодинакового, подчас просто малого числа наблюдений. Но чаще расхождение в результатах определяют 2 обстоятельства:

1) резистентность к антибиотикам, которая весьма существенно сказывается на конечном результате - процентном показателе эрадикации Helicobacter pylori. Заметим, что толерантность к некоторым антимикробным средствам, особенно к метронидазолу (нитроимидазолу) и кларитромицину, (макролидам), в разных регионах неодинакова. В ряде стран, в т. ч. и в России, этот фактор учитывается теоретически, но не доказывается убедительными практическими данными;

2) наличие или отсутствие готовности и желания (или, напротив, нежелания) больного активно лечиться предложенными лекарствами. Данное обстоятельство, как считают многие исследователи, имеет первостепенное значение для достижения успешной эрадикации Helicobacter pylori.

Идеальный антимикробный агент должен обладать ограниченным спектром действия, стабильностью и активностью в любой рН-среде (кислой, нейтральной и даже слабо щелочной), способностью проникновения сквозь слой слизи без уменьшения антимикробных свойств л ибо из просвета желудка, либо со стороны собственной пластинки (laminapropria), а комбинация микробных агентов должна быть простой, высокоэффективной, дешевой, лишенной серьезных проявлений побочного действия и обеспечивающей высокий процент эрадикации Helicobacter pylori. Ксожалению, на сегодняшний день нет такого сочетания антимикробных препаратов, которое бы удовлетворяло всем вышеизложенным требованиям, однако поиск продолжается.

Фармакотерапия, эрадикация Helicobacter pylori: