Лечение язвенной болезни

Этиологические и патогенетические факторы язвенной болезни      Принципы современного лечения язвенной болезни
Антисекреторные и антацидные средства      Гастропротективные лекарства      Антигеликобактерная терапия

 
           
   

 

Антигеликобактерная терапия

 Авторы

   

Современная стратегия противоязвенной фармакотерапии характеризуется изменением приоритетных "мишеней" лекарственного воздействия. Как уже отмечалось, в последние годы сформировались 2 варианта стратегии:

1) подавление агрессивных факторов ульцерогенеза;

2) повышение резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

До недавних пор основу 1-го варианта составляла борьба с кислотно-пептической агрессией, и антисекреторные и антацидные средства считались базисными в протоколе фармакотерапии. В настоящее время произошла переориентация на устранение инфекционного фактора - Helicobacter pylori, с которым ассоциировано подавляющее число хронических воспалительных и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

Helicobacter pylori морфологически представляет собой грамотрицательную S-образную анаэробную бактерию, колонии которой обнаруживают в эпителии желудка и двенадцатиперстной кишки (в области желудочных метаплазий в краях язв с обкладочными клетками). Возбудитель закрепляется отростками на люменальной поверхности слизистой привратника, под слизью в межклеточных соединениях шеечных отделов желез желудка.

Helicobacter pylori (показан стрелкой),
располагающийся в межклеточном пространстве слизистой оболочки желудка

(Из: "Helicobacter pylori in peptic ulcer disease". An International Symposium, Brussels. 1992. P. 2)

Helicobacter pylori

 

Микроорганизм Helicobacter pylori - это продуцент муциназы, разжижающей слизь, и уреазы, которая участвует в образовании NH3. Патофизиологическая роль возбудителя состоит в том, что он вызывает хронический воспалительный гастрит, усиливает секреторный ответ желудка, что приводит к образованию пептических язв, аденокарциномы и лимфомы желудка. (На рисунке схематически представлены факторы, определяющие развитие хронического воспалительного процесса, ассоциированного с Helicobacter pylori.)

Факторы, играющие роль в развитии гастрита, ассоциированного с Н. pylori.
(Из: "Helicobacter pylori in peptic ulcer disease". Oxford Clinical Communications. 1994, с изменениями.)

Факторы, играющие роль в развитии гастрита, ассоциированного с Н. pylori

По данным исследований, около 20% лиц 30-летнего возраста инфицированы Н. pylori, и по мере старения человека этот показатель повышается. У 70-90% больных язвенной болезнью выявляется Н. pylori в антральном отделе желудка. Эрадикация Н. pylori приводит к уменьшению числа рецидивов.

Аргументы, подтверждающие участие Helicobacter pylori в патогенезе дуоденальных язв, сводятся, в основном, к следующему:

  1. эрадикация H. pylori без другого фармакотерапевтического воздействия способствует более быстрому заживлению язв, чем при лечении плацебо;
  2. эрадикация Н. pylori в сочетании с приемом антисекреторных средств ускоряет процесс заживления язв гораздо активнее, нежели одна только антисекреторная терапия;
  3. эрадикация Н. pylori снижает частоту рецидивов (у лиц с позитивными тестами на инфицирование регистрируют до 85% рецидивов в течение одного года, с негативными тестами - до 10%).

Как отмечалось ранее, уменьшение кислотности содержимого желудка сопровождается появлением некоторого "антигеликобактерного" эффекта за счет создания "дискомфортной" среды для микроорганизма. Но одно лишь подавление секреции не способно привести к полной эрадикации возбудителя и в современных схемах лечения рассматривается лишь как вспомогательный фактор, призванный усилить эффективность противомикробной терапии. Таким образом, основу антигеликобактерной терапии составляют противомикробные средства. В настоящее время выделяют 3 главные группы препаратов с клинически доказанным эффектом:

  1.  Производные 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол).
  2.  Антибиотики следующих групп:
    1.  полусинтетические аминопенициллины (амоксициллин);
    2.  макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин);
    3.  тетрациклин.
  3.  Препараты коллоидного висмута

Лекарственным средствам последней группы присущ комплексный эффект, т. к. они обладают "пленкообразующим" свойством, стимулируют защитный потенциал слизистой и оказывают незначительное специфическое антигеликобактерное действие. Следует также обратить внимание на клинические перспективы Н2-гистаминоблокаторов последнего поколения (эбротидин), для которых характерны антисекреторное, гастропротективное и антигеликобактерное действие.

Отметим, однако, что имеются некоторые общие правила, которых необходимо придерживаться для осуществления максимально полной эрадикации Helicobacter pylori:

1. Противомикробные препараты требуют сочетанного применения, которое обеспечивает:

а) повышение эффективности антигеликобактерного действия за счет влияния на разные молекулярные мишени в организме возбудителя;

б) уменьшение риска возникновения резистентности возбудителя к одному из препаратов.

Как правило, если основой схемы являются висмутсодержащие препараты, к ним добавляют метронидазол (лучше - тинидазол) и какой-либо из антибиотиков (амоксициллин, тетрациклин).

2. Подавление кислотной продукции усиливает противомикробный эффект антибиотиков. Поэтому антисекреторные препараты (особенно ингибиторы протонной помпы) рационально сочетать с антибиотиками (амоксициллином и/или кларитромицином), атакже с "тандемом" метронидазол (тинидазол)-антибиотик (амоксициллин или кларитромицин). Таким образом, современные схемы эрадикации Н. pylori базируются на лекарственных "дуплетах", "триплетах" (двойная, тройная, квадротерапия) или еще более сложных сочетаниях препаратов.

 

Антигеликобактерная терапия язвенной болезни:

Химическая структура основных противомикробных препаратов,
применяемых для эрадикации Н. pylori

Химическая структура основных противомикробных препаратов, применяемых для эрадикации Н. pylori