Лечение язвенной болезни

Этиологические и патогенетические факторы язвенной болезни      Принципы современного лечения язвенной болезни
Антисекреторные и антацидные средства      Гастропротективные лекарства      Антигеликобактерная терапия

 
         Общие принципы современного лечения язвенной болезни  
   

 

Диета

 Авторы

   

Именно при обсуждении с практикующими врачами общих принципов лечения больных язвенной болезнью приходится преодолевать массу сложившихся стереотипов, за которыми уже давно не стоят научно доказанные истины. Это в полной мере касается рекомендаций по лечебному питанию. Сопоставлять наш опыт в диетотерапии с зарубежным очень трудно, ибо почти во всех западных странах имеется широкодоступный огромный набор антацидных средств (сейчас и у нас арсенал безрецептурных антацидов весьма солидный, но использование их все же относительно невелико вследствие дороговизны), неограниченное применение которых снимает вопрос о необходимости диеты для большинства пациентов с язвенной болезнью. Тем не менее, данная проблема заслуживает принципиального разбора.

При лечении больных язвенной болезнью прежде всего обращают внимание на лечебное питание, хотя в последние десятилетия диетические рекомендации подвергались широкому пересмотру. Общеизвестно, что в начале обострения необходимо назначить Строгую диету, т. к. она способствует быстрому купированию болевого синдрома, а затем посоветовать больному соблюдать индивидуальную диету, исключающую продукты, вызывающие диспептические нарушения. Наш почти 40-летний клинический опыт всецело подтвердил незыблемость и правильность такого подхода к диетическим рекомендациям больным язвенной болезнью. Локализация язвы не вносит серьезных коррекций в их существо. С целью усиления буферных свойств пищи и повышения калорийности рациона до 2000-2500 кал (для возможной активации репаративных процессов) следует увеличивать, с поправкой на характер трудовой деятельности, потребление мясных и рыбных продуктов; при этом 15-20% от общего количества приходится на белки. Диета должна быть достаточно богата жирами, которые замедляют эвакуаторную функцию желудка, уменьшают сброс кислого химуса и стимулируют секрецию слизи и ее компонентов, обусловленную гиперпродукцией секретина в двенадцатиперстной кишке.

Многие исследователи считают нецелесообразным избыточное потребление молока, т. к. оно приводит к ожирению, предрасполагает к камнеобразованию в мочевых путях и развитию ишемической болезни сердца. Кроме того, в клинической практике нередко приходится сталкиваться с непереносимостью молока (урчание, тошнота, диарея наблюдаются у 10-15% здоровых и у более чем 20-30% гастроэнтерологических больных). В исследованиях Н. И. Полевой (1955) непереносимость молока связывается с недостаточностью фермента лактазы. В дальнейшем было уточнено, что последняя отсутствует или активность ее резко снижена в тонкой кишке. При недостаточности лактазы следует учитывать 2 фактора: возрастной и генетический.

Прямые радиотелеметрические исследования демонстрируют, что нейтрализующий эффект стандартной диеты минимален и что он значительно возрастает при приеме молока, но сохраняется лишь в течение 20-22 мин, в то время как мощным нейтрализующим действием обладает циметидин (более 5 ч).

По общему признанию, молоко полезно для здоровья, потому что сбалансировано по белково-липидно-углеводному составу и богато минеральными веществами - кальцием, витамином А и др.

Т. И. Лоранская и соавт. (1997) показали, что вполне адекватная альтернатива коровьему молоку - питьевые минеральные воды. Их можно использовать для профилактики и повышения резервов резистентности человека к действию неблагоприятных факторов среды различного характера. Но клиническая практика последнего времени свидетельствует о малой популярности минеральных вод у больных язвенной болезнью.

С позиций 90-х гг., принцип строгого щажения органов пищеварения, нашедший отражение в диетических столах М. И. Певзнера, не может рассматриваться как прогрессивный, на что указывают В. М. Майоров и Е. А. Орлова (1990). Жесткие ограничения при неосложненной язве себя не оправдывают. Если пациенты и раньше употребляли в пищу овощи, фрукты, ягоды и соки без вредных для себя последствий и если переносимость не изменилась во время болезни, то назначение их в разумных количествах не противопоказано.

Вероятно, предпочтение надо отдавать не столько характеру пищи, сколько частому и регулярному ее приему, в привычном для больного ритме (3-4 раза в день). Очень важно избегать длительных (более 3-4 ч) интервалов между приемами и не есть на ночь. Хотя при некоторых диетах принцип щажения желудка соблюдается не очень строго, все же в период обострения необходимо исключить продукты, оказывающие сокогонное действие и содержащие грубые клеточные оболочки: фрукты и ягоды с кожурой, хлеб из муки грубого помола.

Исследования X. X. Мансурова и соавт. (1988) отчетливо доказывают результативность лечения при включении соевой муки грубого помола в суточный рацион больных с дуоденальными язвами. При этом наблюдался антацидный эффект, повышалась активность антродуоденальной нейтрализации кислоты, нормализовалась нарушенная перистальтическая активность желудка. Близкое по характеру воздействие оказывали и обладающие широкой биологической активностью пшеничные отруби. Калорийность лечебных столов 1, 1а, 1б недостаточно высока, они мало насыщены железом, что отмечал В. Н. Петров (1975). Целесообразно чаще использовать в пищу железосодержащие продукты - укроп, петрушку, сою. Не следует забывать и о скрытых кровопотерях у больных дуоденальной язвой. Их диета должна быть полноценной, но гибкой, и состоять из самых разнообразных продуктов. Пищевые рекомендации врача в любом случае определяются фазой болезни (обострение, неполная ремиссия, ремиссия).

Мы приводим 2 варианта диет, применяемых нами (с некоторыми модификациями) в течение многих лет. С учетом вышеизложенного, общие принципы диет сохраняются.

Диета Я-о (обострение заболевания)

Общие принципы: механическое и химическое щажение желудка, регулярность приема, привычный стереотип питания.

Рекомендуются: мясо, курица, индейка, кролик - отварные молотые, рыба отварная, яйца всмятку, омлеты паровые, творог свежий, молоко, сметана. Каши, кроме пшенной, негусто сваренные. Пюре картофельное. Хлеб белый, черствоватый, сухари белые. Печенье типа "Мария", черствые крекеры, меренги. Масло сливочное, кукурузное или оливковое. Супы вегетарианские с протертым картофелем и морковью. Соки фруктовые не более одного стакана в день, кроме резко сладких и кислых. Кисели некислые и муссы.

Исключаются: сырые овощи, фрукты и ягоды. Жареные и копченые продукты. Свежая сдоба. Соленые, кислые, пряные блюда. Консервы, газированные напитки. Пиво, сухие и крепленые вина, водка. Шоколад и шоколадные конфеты. Крепкий чай, кофе.

Диета Я-б (начало ремиссии, ремиссия)

Общие принципы: умеренное механическое и химическое щажение желудка, регулярность приема, привычный стереотип питания.

Рекомендуются: мясо, курица, кролик, индейка, рыба - преимущественно отварные. Любые молочные продукты, кроме острых сыров. Масло сливочное и растительное. Колбасы "докторская" и "диабетическая", сосиски молочные и говяжьи. Яйца всмятку, омлеты. Вымоченная сельдь. Хлеб белый или "здоровье", сухой бисквит. Макароны и вермишель отварные. Пюре картофельное и картофель отварной. Каши. Кисели. Супы на половинном нежирном мясном бульоне с крупами и измельченными овощами. Соки, исключая резко сладкие и кислые. Сырые овощи, ягоды и фрукты нежных сортов (яблоки южные, абрикосы, персики, бананы, желтые сорта груш, помидоры, арбуз, дыня, малина, клубника).

Ограниченно: ветчина постная, постные свинина и баранина, жирные сорта рыб, сдоба, мед, шоколад и шоколадные конфеты, газированные напитки, водка, коньяк.

Исключаются: копчености, жареное мясо в куске, соленые, кислые, острые и пряные продукты. Крепкий чай и кофе. Твердые и незрелые овощи, ягоды и фрукты. Пиво, сухое вино. Острые консервы. Утка, гусь, жирные свинина и баранина.

П. Д. Рабинович и Ю. А. Алексеенко сообщают (1978), что рецидивы заболевания обусловлены погрешностями в диете в 15% случаев.

Таким образом, к концу XX столетия все же необходимо признать, что больному язвенной болезнью не стоит пренебрегать определенными диетическими рекомендациями. Конечно, они не должны носить исключительно "запретительный" характер, ибо при этом у пациента возникает невольный "эффект протеста". Надо также еще раз отметить целесообразность гибкого применения индивидуальной диеты, с обязательным исключением продуктовой блюд, вызывающих боли или изжогу, а также провоцирующих, по опыту прошлых лет, обострение болезни или эпизодическое появление дегтеобразного стула. Наш клинический опыт свидетельствует, что любой из методов лечения оказывается эффективнее и сопровождается более стойкой и длительной ремиссией у тех больных, которые соблюдают диету и не курят. В противном случае врачу приходится сталкиваться с неминуемыми трудностями. Что касается частоты приема пищи, то она должна немного увеличиваться в первые 10-14 дней обострения, после чего больной быстро возвращается к привычному для него 3-4-разовому питанию. Наконец, нужно предостеречь больного от употребления неизвестных импортных продуктов и напитков, наводнивших прилавки наших магазинов, ибо именно они нередко приводят к неожиданным рецидивам язвенной болезни.

Строгое соблюдение диетических принципов уместно преимущественно в период обострения, а в фазе ремиссии, особенно продолжительной, режим питания можно значительно либерализовать, избегая лишь грубых диетических "зигзагов". В пользу этого довода более всего говорит, с одной стороны, нереальность длительного соблюдения больными строгих диет, а с другой - их отрицательное психологическое воздействие. Главный же аргумент состоит в том, что даже самое строгое соблюдение диеты не гарантирует от новых рецидивов.