Лечение язвенной болезни

Этиологические и патогенетические факторы язвенной болезни      Принципы современного лечения язвенной болезни
Антисекреторные и антацидные средства      Гастропротективные лекарства      Антигеликобактерная терапия

 
         Общие принципы современного лечения язвенной болезни  
   

 

Этапы фармакотерапии язвенной болезни

 Авторы

   

Условно (начиная с послевоенных лет) можно выделить 3 этапа в лечении язвенной болезни.

I. Эра холинолитиков (50-е гг.). Фармакологический рынок насыщен огромным количеством антихолинергически активных препаратов, включая центральные холинолитики (спазмолитин и др.), ганглиоблокаторы (гексоний, ганглерон, кватерон и др.) и периферические агенты (атропиноподобные средства). (В настоящее время используются лишь периферические агенты, чаще всего назначаемые при симптоматической терапии.) Холинолитики, наряду с изолированным применением, широко вводили в т. н. "комплексное" лечение, объединявшее препараты с "мифическим" лечебным действием - бальзам Шостаковского, ДОКСА, метилурацил, ФИБС, витамины группы В и др. В 50-е гг., как правило, использовались только открытые наблюдения, а для контроля за эффективностью того или иного препарата прибегали к рентгеновскому исследованию. Сегодня от холинолитической терапии гастроэнтерологи полностью отказались, хотя в сочетании с антацидами она просуществовала достаточно долго (в 80-х гг. ее называли "традиционной" терапией, и она имела место в основном в амбулаторной практике). Сравнение результатов комплексного лечения в рамках двойного слепого контроля в рандомизированных группах больных показало, что такая терапия отнюдь не эффективна (заживление язв наблюдалось лишь в 60-70% случаев). Эндоскопия как метод контроля применялась в те годы относительно редко.

II. Эра широкого применения т. н. базисных средств (70-е гг.), обеспечивающих целенаправленный фармакологический эффект, высокий показатель заживления язв (> 80%), четкий клинический эффект и сравнительно небольшой процент побочных проявлений. Благодаря базисным препаратам курс лечения завершался заживлением язвенного дефекта - по данным эндоскопии - за 4-6-8 недель. К базисным средствам относятся: Н2-гистаминрецепторные блокаторы, блокаторы протонной помпы (омепразол и др. более современные препараты), а также простагландины (синтетические), сукральфат (вентер) и де-нол (трибимол, вентрисол). Особо подчеркнем, что в 70-е гг. наблюдался расцвет тактики монотерапии язвенной болезни, которая успешно решала задачи купирования обострения заболевания. Однако, как показали дальнейшие наблюдения, все базисные препараты, за исключением производных висмута, не обладали противоредидивной активностью, т. е. даже при длительном (многолетнем) профилактическом лечении любым из этих препаратов (чаще прибегали к Н2-гистаминрецепторным блокаторам, реже - омепразолу) хроническое течение язвенной болезни сохранялось.

III. Эра антигеликобактерной терапии, продолжающаяся и по сей день, основана на эрадикации (истреблении) Helicobacter pylori. Под эрадикацией подразумевают необнаружение микроба по крайней мере через 4-6 недель после прекращения антигеликобактерной терапии. Для контроля используют либо гистологический метод, либо биохимический (уреазный тест). Необходимо учесть, что любое подавление инвазии, кроме полной эрадикации, при динамическом наблюдении не дает должного лечебного эффекта: после отмены антигеликобактерной терапии легко и быстро возникают рецидивы (о чем свидетельствуют многочисленные наблюдения в разных странах).

Следует обратить внимание на некоторые моменты, важные для данного вида лечения:

1) современная антигеликобактерная терапия уменьшает число рецидивов, способствует возникновению реальных предпосылок для полного излечения, резко сокращает процент осложнений;

2) для антигеликобактерной терапии локализация язвы не существенна - важен факт установления "Helicobacter-ассоциированной язвы" в желудке или двенадцатиперстной кишке;

3) согласно положению, принятому Национальным институтом здоровья США (1994), любая впервые выявленная язва (или обострение уже имеющейся язвенной болезни) в сочетании с геликобактерной инфекцией подлежит антибактериальной терапии в сочетании с антисекреторными препаратами;

4) в апреле 1997 г. "Российская группа по изучению Helicobacter pylori" приняла подробные рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (см. Приложение I), в которых содержится несколько вариантов схем антигеликобактерной терапии, обладающих высокой эффективностью и сопровождающихся высоким процентом эрадикации Helicobacter pylori.

Не признавать в наши дни необходимости применения одной из антигеликобактерных схем в качестве патогенетического лечения язвенной болезни нет ни малейших оснований - это подтверждает мировой опыт последних лет, в т. ч. и достаточно убедительные материалы российских гастроэнтерологов (П. Я. Григорьев, Е. И. Ткаченко, В. Т. Ивашкин, А. В. Калинин и др.), а также и наш скромный опыт.

Сегодня, как мы думаем, трудно согласиться с А. А. Шептулиным, в своей программной статье, посвященной лечению язвенной болезни (1996), полагающим, что антибиотики, метронидазол, препараты висмута занимают лишь определенное место в лечении язвенной болезни вместе с синтетическими простагландинами. Вряд ли можно средства, наделенные антигеликобактерной активностью, ставить на "одну доску" с антацидами, гастроцепином и даже Н2-гистаминрецепторными блокаторами.

Прав, на наш взгляд, Е. И. Ткаченко (1997), считающий, что стратегические и тактические вопросы оптимальной терапии язвенной болезни разрешены не полностью, несмотря на значительные достижения в лечении язвенной болезни, связанные с внедрением блокаторов Н+/К+-АТФазы и современных антигеликобактерных средств, позволивших отказаться от плановой хирургии и стационарного лечения таких больных, а также сократить сроки рубцевания язв до двух недель. Ясно, что монотерапия язвенной болезни - это уже пройденный этап, т. к. ни один из современных препаратов не решает всех клинических проблем, а оптимальная комплексная, в новом понимании, терапия язвенной болезни вообще и различных вариантов ее течения в частности еще только разрабатывается. Е. И. Ткаченко полагает, что, независимо от вида применяемых в процессе лечения язвенной болезни препаратов, для достижения цели - быстрого и полноценного, без рецидивов, восстановления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки - необходимо решить следующие клинические задачи:

1) снизить избыточную кислотно-пептическую продукцию;
2) восстановить координированную антродуоденальную моторику;
3) добиться эрадикации Helicobacter pylori;
4) повысить резистентность слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Первые три задачи, по-видимому, более актуальны для язвы двенадцатиперстной кишки, а четвертая (пожалуй, самая сложная) - для медиогастральной язвы. Но поскольку рациональное сочетание лекарственных средств, призванных помочь в выполнении всех вышеуказанных задач, продолжает изучаться, адекватной для лечения язвенной болезни нужно признать "новую" комплексную терапию, включающую 3-4 препарата разных классов с неодноплановым механизмом лечебного воздействия.

Общее требование любого современного метода лечения - снижение кислотного потенциала слизистой оболочки желудка на 90% не менее чем на 18 ч (при незначительных колебаниях показатель рН в течение всего промежутка времени должен сохраняться выше 3). В наибольшей мере данному требованию удовлетворяют блокаторы протонной помпы, и в гораздо меньшей - Н2-гистаминрецепторные блокаторы. На этом фоне развивается мощное подавление Helicobacter pylori соответствующими антибиотиками.

После введения в клиническую практику различных схем антигеликобактерного лечения показания к проведению поддерживающей (профилактической) противоязвенной терапии антисекреторными препаратами заметно сузились. Прежде всего ее назначают больным, у которых язвенная болезнь протекает без инвазии слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (5% всех больных с дуоденальными язвами, 5-20% больных с язвами желудка), а также пациентам, у которых имели место по крайней мере две попытки неудачного лечения антигеликобактерными средствами. Кроме того, в антисекреторной терапии нуждаются больные с осложненным течением заболевания и неблагоприятным анамнезом. (А. А. Шептулин, 1996).

Необходимо также подчеркнуть, что существует (крайне немногочисленная при дуоденальных язвах и более представительная - при медиогастральных) группа больных, у которых язвообразование не ассоциируется с инфекцией Helicobacter pylori. Тактика их лечения совершенно другая, ибо в данном случае сохраняет свое былое значение весь арсенал антисекреторных препаратов - от антацидов до блокаторов протонной помпы. В литературе последнего времени эти больные "потерялись" среди массы Helicobacter-ассоциированных пациентов с язвенной болезнью.

Язвенная болезнь - циклически протекающее заболевание, длящееся 4-6 недель и завершающееся образованием "красного", а затем "белого" рубца. Даже с общефилософских позицй,"обмануть" природу и резко ускорить темп биологически запрограммированного явления невозможно.

В этой связи весьма интересна публикация Л. П. Мягковой и соавт. (1997), в которой демонстрируется, что в период обострения язвенной болезни, наряду с деструктивно-воспалительными изменениями слизистых оболочек, происходят интенсивные процессы регенерации с преобладанием фазы пролиферации. По результатам морфологических исследований, после курсового лечения базисными средствами эпителизация дна язвы двенадцатиперстной кишки наблюдалась у 68,3%, а полноценная слизистая оболочка - только у 7,5% больных. Аналогичные изменения имели место и при медиогастральных язвах. Крайне важно, что в 11,2% случаев - при язвах желудка и 4,8% - при дуоденальной локализации "красный" рубец морфологически маскировал торпидное обострение заболевания с достаточной выраженностью деструктивных процессов в дне язвы.

Схема стратегического лечения Helicobacter-ассоциированной язвенной болезни

Этапы лечения

Продолжительность лечения

1-2 недели

До 4-6 недель

Через 4-6 недель после прекращения лечения

1. Обострение или впервые выявленная язвенная болезнь Helicobacter pylori(+)

Антигеликобактерная терапия (тройная или квадротерапия)

"Долечивание" - Н2-гистаминрецепторные блокаторы, омепразол

Эрадикация Helicobacter pylori (-) -* клинико-эндоскопическая ремиссия

2. Комплексная терапия от 8 недель до 1 года

Н2-гистаминрецепторные блокаторы, диета, режим, гастропротекторы, антациды и др.

-

-

3. Эндоскопический контроль через 1 год, контроль эрадикации Helicobacter pylori

Helicobacter pylori обнаружен

Антигеликобактерная терапия с новыми «участниками»

Helicobacter pylori не обнаружен

Комплексная терапия (сроки?)

4. Контрольные эндоскопии и контроль Helicobacter pylori (каждые 6 месяцев)

-

-

С точки зрения клинициста, приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что ограничиваться 1-2-недельной антигеликобактерной терапией (даже с успешно достигнутой стойкой эрадикацией микроба) нельзя. Необходимо обязательное "долечивание", которому в настоящее время в литературе почти не уделяется внимания. Представляется чрезвычайно важным всесторонне изучить тактические особенности этого, по сути своей восстановительного, периода, выбора лекарственных препаратов, сроков их назначения, критериев эффективности или, напротив, неэффективности. По-видимому, период репарации предполагает достаточно длительное соблюдение диеты и прием антацидов и др. антисекреторных и гастропротективных базисных средств.

А. А. Шептулин (1996) справедливо отмечает, что в объективном анализе результатов противоязвенной терапии важную роль играет строгое соблюдение протокола лечения обострения заболевания, который предусматривает назначение выбранного препарата в соответствующей дозе, конкретные сроки проведения эндоскопического контроля, стандартные критерии эффективности лечения. Это позволяет осуществлять многоцентровые мета-аналитические исследования, когда удается, благодаря единому протоколу, суммировать результаты десятков и сотен работ в разных странах и получать достоверные выводы, лишенные всяческих элементов случайности и субъективизма. Такой протокол широко используется российскими кардиологами и ревматологами, но, к сожалению, не нашел должного распространения у гастроэнтерологов. Подобная методика могла бы быть с успехом применена для сравнительного анализа антигеликобактерных схем, вариантов терапии в период "долечивания". Необходимо, однако, добавить, что результаты лечения в открытых наблюдениях нужно оценивать весьма осторожно, ибо общеизвестно, что язвенная болезнь - циклически протекающее хроническое заболевание, сопровождающееся спонтанными ремиссиями через 8-12 недель (как подчеркивал Ц. Г. Масевич в 1975 г.). Поэтому любые фармакологические результаты необходимо сравнивать с таковыми в группе плацебо. Препарат может считаться достаточно эффективным, если он обеспечивает свыше 80% рубцеваний, подтвержденных эндоскопией. Механизм воздействия плацебо (до 40% заживления) на обратное развитие язвенного дефекта пока остается не ясным.

И еще об одном существенном моменте. После завершения курса антигеликобактерной терапии возникает закономерный вопрос: всем ли больным с "Helicobacter pylori-ассоциированной язвой" показаны контрольные исследования? W. A. de Boer (1997) в весьма обстоятельной статье, посвященной диагностике Helicobacter pylori, полагает, что в "проверочных" диагностических тестах нуждаются:

1) больные, которые заведомо получали лечение, приводящее к эрадикации Helicobacter pylori, составляющей менее 90%;
2) больные, по собственной инициативе не полностью завершившие любую из схем терапии;
3) больные, у которых до начала лечения были выявлены резистентные штаммы Helicobacter pylori.

Для контроля, по мнению автора, целесообразно через 4-6 недель прибегнуть к эндоскопии с последующим морфологическим анализом биоптатов, а через 3 месяца - к дыхательному тесту. Серологические методы в эти сроки не используются. Более достоверны "двойные" биопсии - из антрума и тела желудка. Посевы оправданны при отрицательном эффекте лечения и должны сочетаться с антибиотикограммами, позволяющими подобрать более удачную комбинацию антигеликобактерных препаратов. Серологические методы приобретают значимость только через полгода; при сравнивании титров парных сывороток до и после лечения первый из них должен быть достаточно высок. В целом проблема контроля эффективности лечения - как в научно-практическом, так и экономическом плане - активно изучается во многих лабораториях.