Лечение язвенной болезни

Этиологические и патогенетические факторы язвенной болезни      Принципы современного лечения язвенной болезни
Антисекреторные и антацидные средства      Гастропротективные лекарства      Антигеликобактерная терапия

 
         Общие принципы современного лечения язвенной болезни  
   

 

Вспомогательные средства

 Авторы

   

Рассматривая общую стратегию и тактику лечения язвенной болезни, необходимо остановиться на вспомогательных средствах.

В эту группу входят в основном препараты, воздействующие на моторно-эвакуаторную деятельность желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода. Они могут или ослаблять ее или, напротив, активизировать. К ослабляющим лекарственным агентам относятся холинолитики с преимущественно периферическим действием (производные красавки, метацин, хлорозил, платифиллин), а также миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, галидор), к активизирующим - т. н. прокинетики: метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), цизаприд (препульсид, координакс).

Спазмолитические препараты в общепринятых дозах применяют чаще per os, прежде всего при не полностью купирующихся болях в животе спастического происхождения. Эти же средства оказываются эффективными при любой дискинезии, ассоциированной с язвенной болезнью (пищеводной, желчнопузырной или кишечной).

Прокинетики целесообразно назначать при часто сопутствующем язвенной болезни рефлюкс-эзофагите, диафрагмальной грыже, а также при нарушениях эвакуаторной функции желудка, нередко возникающих на почве воспалительно-спастической пилородуоденальной обструкции. В последнем случае быстрый лечебный эффект оказывает 0,1% раствор атропина (20-25 капель внутрь однократно или в течение нескольких дней). К сожалению, противоотечное действие атропина иногда остается вне поля зрения практических врачей.

Необходимо отметить, что прокинетический агент цизаприд (препульсид, координакс) только начал применяться в России, хотя за рубежом уже накоплен весьма солидный опыт его клинического использования. Цизаприд отличается очень тонким механизмом воздействия на гладкую мускулатуру всего пищеварительного тракта. Он избирательно стимулирует высвобождение ацетилхолина (а по более новым данным, и серотонина) в нейронах межкишечных (ауэрбаховых) сплетений. При этом выравнивается антродуоденальная дискинезия, улучшается перистальтика тонкой и толстой кишок, что устраняет запоры, нередко мучительные и стойкие, в период обострения язвенной болезни. Крайне важно, что цизаприд лишен системных проявлений, свойственных церукалу и, в меньшей степени, мотилиуму. Он более активно, чем другие прокинетики, повышаеттонус нижнепищеводного сфинктера и тем самым устраняет заброс содержимого желудка в пищевод. В последнее время цизаприд приобретает все большее значение как препарат, стимулирующий в нейронах ауэрбахова сплетения недавно открытые разновидности серотоннновых рецепторов (5-ТНД за счет которых и происходит строгое избирательное влияние цизаприда на сокращение гладкой мускулатуры пищеварительного канала. Принципиально важно отметить, что цизаприд оказывает лечебное действие не через допаминовые рецепторы, а высвобождая ацетилхолин. Возможно, именно с этим и связано отсутствие системных проявлений при приеме цнзаприда, свойственных другим прокинетикам, вызывающим таковые у 12-15% больных.

Все прокинетики рекомендуется назначать 3-4 раза в день в таблетках по 0,01 г за 20 мин до еды и перед сном. Курс лечения - 3-4 недели.

Довольно обширную группу составляют средства, обозначаемые как "регенераторы" и "репаранты". Их применение имеет теоретическое обоснование, согласно которому в развитии медиогастральных язв определенную роль играют факторы, снижающие сопротивляемость и регенераторные возможности слизистой оболочки желудка. Остается, однако, совершенно неясно, в какой мере используемые для противодействия подобным нарушениям средства действительно полезны. До сих пор нет научно подтвержденных доводов, что такие традиционно назначаемые "репаранты", как сыворотка Филатова, экстракт алоэ, ФИБС, солкосерил, метилурацил и др., хотя бы в незначительной степени способны ускорить заживление язвы. Поэтому их применение оказывается просто излишним. Справедливости ради необходимо признать, что последние 3-5 лет врачи почти не прописывают эти средства, осознавая полную безуспешность лечения ими.

Фитотерапия не нашла широкого применения при язвенной болезни, а имеющийся положительный опыт применения различных травяных сборов носит субъективный характер и научно не доказан.

Давно известно, что любые местные тепловые процедуры (даже обычная горячая грелка) способствуют стиханию болей. Не оспаривая этого факта, заметим все же, что на высоте обострения к ним лучше не прибегать, ибо существует реальная опасность спровоцировать кровотечение.

Не приходится сомневаться в определенной пользе некоторых современных воздействий на саму язву, проводимых во время лечебных эндоскопий. К ним относятся специальное лазерное облучение, обкалывание различными лекарственными и иными (например, лейкоцитарной взвесью) субстанциями, заклеивание и др. Все эти процедуры в основном показаны пациентам с резистентными язвами и направлены на возможную активизацию репаративных процессов. Примечательно, что число таких больных прогрессивно уменьшается. Аналогична по эффективности и оксигенобаротерапия - дыхание кислородом под повышенным давлением, предполагающая появление положительных микроциркуляторных сдвигов в слизистых оболочках гастродуоденальной области.

Все упомянутые лечебные методы, особенно "технические", остаются, однако, сугубо вспомогательными, ибо они требуют определенных условий, применимы лишь в специализированных центрах крупных городов, а главное - они не решают стратегических задач лечения язвенной болезни с позиций сегодняшнего дня и используются лишь как дополнительные к основному курсовому лечению. Кроме того, многократные повторные эндоскопии не всегда безопасны и к тому же весьма обременительны для больного. Тем не менее игнорировать их полностью было бы неразумно.

Назначение средств "малой психиатрии", довольно часто встречающееся при кишечной патологии, у больных язвенной болезнью, претерпевшей определенный патоморфоз за последние годы, отнюдь не является правилом. Лишь в отдельных случаях приходится прибегать к транквилизаторам, преимущественно бензодиазепинам (тазепам, феназепам, нозепам и др.). Эглонил (сульпирид), который 5-10 лет назад получала немалая часть таких больных, предположительно оказывал амбивалентное действие: выравнивал нарушения моторики гастродуоденальной зоны, а возможно и желудочной секреции и способствовал нормализации процессов в центральной нервной системе. Ему же приписывался и некоторый седативный эффект. Клинический опыт свидетельствует об относительно редком сочетании язвенной болезни с ларвированной и явной депрессией. Пациентам с язвенной болезнью скорее иногда свойственны астено-невротические проявления, требующие соответствующей фармакологической коррекции, включая методы "нетрадиционной" терапии.

До появления базисных противоязвенных средств видное место отводилось санаторно-курортному лечению, особенно на т. н. питьевых курортах (Ессентуки, Боржоми, Железноводск, Старая Русса, Миргород). Считалось, что наряду с антацидными свойствами соответствующих минеральных вод положительное влияние на больного оказывает диетическое питание в сочетании с благоприятными природными факторами и регламентированным режимом жизни. Суммарный эффект лечения оценивался в то время, как правило, на основании динамики субъективных ощущений больного; эндоскопия просто отсутствовала. Кроме того, в те годы проводились лишь открытые наблюдения без применения строгих контролируемых исследований с отбором групп больных. Таким образом, при всей полезности санаторно-курортного лечения как общего оз-доравливающего фактора степень его влияния как на рубцевание язвы, так и на частоту рецидивов не очень значительна.

Сегодня, в сложных условиях рыночной экономики, доступность санаторно-курортного лечения почти полностью утрачена, а потому и обсуждение его целительных возможностей теряет свою актуальность. Не следует переоценивать и применение "бутылочных" минеральных вод, ибо они, с позиций современной медицины, вряд ли могут быть отнесены к вспомогательным методам лечения. Не стоит забывать и о том, что некоторые минеральные воды (как правило, с высокой минерализацией) способны вызвать усиление диспептических явлений (Ессентуки № 17).

Не хотелось бы, чтобы у читателя возникло ощущение авторской предубежденности и априорного отрицания данной группы воздействий. Мы лишь намеревались передать достаточно объективное, но сдержанное к ним отношение, с четким пониманием их ограниченного места в осуществлении стратегических задач лечения язвенной болезни, при этом ни в коей мере не умаляя их полезных свойств в качестве средств повседневной "симптоматической" терапии, помогающей врачу в каждом конкретном случае решать локальные лечебные задачи - избавление пациента от болей в животе, запоров, изжоги и т. д. Вспомогательную терапию смело можно назвать "фоновой".

При проведении современной стратегической терапии очень важно правильно определить эффективность того или иного препарата, в чем несомненно помогают совершенно справедливые критерии М. Н. Thompson, сформулированные более 20 лет назад: любое эффективное средство должно устранять симптомы обострения, обеспечивать и ускорять активное заживление язвы, а также предупреждать рецидивы заболевания, т. е. кардинально изменять течение болезни и способствовать ее излечению. Именно с этих позиций нужно оценивать частную терапию язвенной болезни.

В настоящее время для лечения язвенной болезни с успехом используются мощные антисекреторные средства в сочетании с антигеликобактерными антибактериальными препаратами, принимаемыми коротким курсом с последующим "долечиванием" антисекреторными агентами (сроки которого нуждаются в уточнении). Претерпевшая существенные изменения стратегия и тактика лечения язвенной болезни требует накопления дальнейшего опыта и необходимых корректив для решения главной задачи - полного излечения больных.